COCA-CHECK

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Para ti mismo. Pensando en otra persona. Soy un profesional interesado en conocer este recurso. Por favor, seleccione una opción.

Edad:

Años. Por favor, introduzca una edad válida.

Sexo:

Hombre. Mujer. Por favor, seleccione una opción.

País de nacimiento:

España. Fuera de España. Por favor, seleccione una opción.

País de residencia

España. Fuera de España. Por favor, seleccione una opción.

¿Cuál es el nivel más alto de estudios que has terminado hasta ahora?

Educación Primaria. Educación Secundaria (ESO). Bachillerato / COU. Formación Profesional. Universidad. Sin estudios. Por favor, seleccione una opción.

¿En cuál de las siguientes situaciones te encuentras?

Sólo estudio. Sólo trabajo. Estudio y trabajo. Estoy en paro. Otras. Por favor, seleccione una opción.

¿Con qué edad tomaste cocaína por primera vez?

Años. Por favor, introduzca una edad válida.

Del siguiente listado de drogas, por favor señala aquellas que hayas consumido en los últimos 3 meses.

Alcohol. Cannabis. MDMA (Éxtasis, pastillas, cristal, eme...). Speed (anfetamina). Ketamina. GHB (mal llamado "Éxtasis líquido"). LSD. Psilocibes (monguis). Heroína. Tranquilizantes. Tabaco.

Del siguiente listado de drogas, por favor señala aquellas que hayas tomado simultáneamente (un poco antes, a la vez o un poco después) con cocaína en los últimos 3 meses

¿Cuál es la forma más habitual con que has tomado cocaína en los últimos 3 meses? (Escoge sólo una):

Esnifada. Fumada en base. Inyectada. Por favor, seleccione una opción.

¿De qué otras formas has tomado cocaína en los últimos 3 meses? (Puedes seleccionar varias)

Por favor, seleccione una opción.

¿Has conducido un vehículo bajo los efectos de la cocaína en los últimos 3 meses?

Sí. No. Por favor, seleccione una opción.

¿Has tomado cocaína en solitario en los últimos 3 meses?

Sí, a menudo. Sí, algunas veces. No, nunca. Por favor, seleccione una opción.

Por término medio, ¿cuánto dinero gastas en cocaína al mes?

Euros Por favor, seleccione una opción.

¿Con qué frecuencia has tomado cocaína en los últimos tres meses?

1 ó 2 veces. Cada mes. Cada semana. A diario o casi a diario. Por favor, seleccione una opción.

En los últimos tres meses, ¿con qué frecuencia has tenido deseos fuertes o ansias de tomar cocaína?

Nunca. 1 ó 2 veces. Cada mes. Cada semana. A diario o casi a diario. Por favor, seleccione una opción.

En los últimos tres meses, ¿con qué frecuencia te ha llevado tu consumo de cocaína a tener problemas de salud, sociales,legales o económicos?

Nunca. 1 ó 2 veces. Cada mes. Cada semana. A diario o casi a diario Por favor, seleccione una opción.

En los últimos tres meses, ¿con qué frecuencia dejaste de hacer lo que se esperaba de ti habitualmente por el consumo de cocaína?

Nunca. 1 ó 2 veces. Cada mes. Cada semana. A diario o casi a diario Por favor, seleccione una opción.

Un amigo, un familiar o alguien más alguna vez ha mostrado preocupación por tu consumo de cocaína?

No, nunca. Sí, en los últimos 3 meses. Sí, pero no en los últimos 3 meses. Por favor, seleccione una opción.

¿Has intentado alguna vez controlar, reducir o dejar de consumir cocaína y no lo has logrado?

No, nunca. Sí, en los últimos 3 meses. Sí, pero no en los últimos 3 meses. Por favor, seleccione una opción.

¿Estás considerando seriamente introducir algún cambio en tu consumo de cocaína?

No. Sí, en los próximos 6 meses. Sí, en los próximos 30 días. En los últimos 6 meses he hecho cambios en mi forma de tomar cocaína. Ya hace tiempo que hice cambios en mi consumo de cocaína. Por favor, seleccione una opción.

¿Cómo de importante es para ti cambiar tu consumo de cocaína?

1 (nada importante). 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10 (extremadamente importante). Por favor, seleccione una opción.

¿Cómo de capaz te ves para cambiar tu consumo de cocaína?

1 (nada capaz). 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10 (extremadamente capaz). Por favor, seleccione una opción.

Si lo deseas, podemos avisarte dentro de 3 meses para que vuelvas a hacer un COCACHECK y ver qué cambios ha habido en tu consumo y cuánto han podido disminuir los riesgos. Para ello, sólo tienes que facilitarnos tu correo electrónico:

Nota: Tu dirección de correo electrónico no será utilizada para otro fin que no sea el envío de este recordatorio.